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Valoración de la función sistólica y diastólica en ecocardio-grafía
La ecocardiografía nos permite, además de la valoración de imagen bidimensional y en tiempo real de las estructuras cardiacas, la valoración de la función miocárdica sistólica y diastólica (1). Es necesario tener en cuenta que la ecocardiografía es una técnica que tiene una alta dependencia de la habilidad de la persona que está realizando la técnica, y que requiere de un determinado grado de experiencia a la hora de realizar e interpretar los datos obtenidos (4), así como un equipamiento técnico de alta calidad con un ecógrafo que incluya posibilidad de estudios Doppler.
Valoración de función sistólica
La función sistólica hace referencia a la capacidad para bombear sangre a través de la aorta en cada uno de los latidos. Depende de factores como la precarga, postcarga, frecuencia cardiaca y la acción farmacológica entre otros. (1,2)
Algunos de los índices se obtienen a partir de los datos de mediciones tomados al realizar la exploración mediante el modo M del corazón.
- Fracción de acortamiento: es el índice más habitual obtenido en las mediciones con modo M en prácticamente todos los equipos de ecografía. Se basa en la índice de cambio de dimensión del diámetro ventricular en sístole respecto a diástole. FA: (DVId-DVIs/DVId) x 100. (1,2,5,). Se consideran valores normales a partir de 25%, siendo un rango aproximado, en perros, entre 25-45% y en gatos entre 35-70%. Actualmente existen numerosas tablas de razas específicas, como el caniche, cocker spaniel, boxer, gran danés, doberman, etc.
Las mediciones en modo M del ventrículo izquierdo se deben realizar al comienzo del complejo QRS. La medición sistólica se debe obtener al final del máximo desplazamiento del septo IV o en su defecto de la máxima excursión de la pared libre (Boon 1998).
Puede producirse la asincronía entre ambos puntos y el dilema se resuelve (aunque no está uniformemente aceptado) por la traslación de la máxima excursión del ventrículo izquierdo (que se produce más tardío) a la línea donde se ha obtenido la máxima excursión del septo interventricular.
Otro dilema en las mediciones es la divergencia entre las dimensiones obtenidas en eje longitudinal y transversal, ya que en ocasiones se pueden encontrar datos superiores de diametro en eje longitudinal que en eje transversal. Muchos ecocardiografistas obtiene varias mediciones solo en eje transversal, que es más fácil de obtener al ver el corazón con una imagen simétrica. Al realizar la mediciones en eje longitudinal es necesario situar el cursor al nivel final de las valvas de mitral, que es más difícil de obtener que el eje transversal.
En caso de fibrilación auricular, se recomienda realizar la media de entre 3 a 5 mediciones. Está aceptado unánimemente no realizar mediciones después de extrasístoles.
Si es posible, las mediciones del ventrículo izquierdo se deben tomar al final de expiración (se observa porque las dimensiones del ventrículo derecho tienen su menor dimensión en ese punto).
La hiperquinesis (valores elevados de FA) indica, en la mayoría de los casos la existencia de sobrecarga de volumen con precarga excesiva del ventrículo izquierdo. También, en caso de insuficiencia valvular marcada (ej: en insuficiencia mitral), hay una disminución de la reserva ventrícular, lo que reduce la postcarga del ventrículo izquierdo y puede simular fracciones de acortamiento de normales a elevadas.
La hipoquinesis (valores disminuidos de FA) la podemos observar en casos de cardiomiopatía dilatada, en los cuales hipoquinesis marcadas del septo o de la pared libre contribuyen a obtener valores disminuidos de la fracción de acortamiento. La diferencia en la actividad cinética entre las paredes del ventrículo izquierdo en CMD es debido a que en algunas CMD con moderada o severa regurgitación mitral, podemos observar un aumento del movimiento del septo (hacia la derecha en diástole y hacia la izquierda en sístole) sin cambios en el engrosamiento septal en sístole, y este movimiento pasivo se debe al volumen regurgitante y a la sobrecarga de volumen que entra en un ventrículo izquierdo inelástico. La hipoquinesis regional o incluso la disquinesis es un importante hallazgo, son enfermedades coronarias, donde la isquemia de un vaso en particular provoca un movimiento anormal del segmento que perfunde. Este es un hallazgo poco frecuente en perros y gatos.
- Porcentaje de engrosamiento del septo interventricular y de la pared libre del ventrículo izquierdo. Se obtiene de igual forma que la fracción de acortamiento y ayuda a valorar de forma independiente el movimiento del septo interventricular y de la pared posterior.
- Fracción de eyección: la fracción de eyección puede obtenerse de diversos métodos. Compara el índice de diferencia volumétrica del ventrículo izquierdo entre diástole y sístole. FE: (VVId-VVIs/ VVId) x 100. Puede obtenerse bien linealmente, a través de los datos obtenidos en el modo M mediante fórmula al cubo o mediante Teicholz o bien en bidimensional, por ejemplo mediante el método área- longitud (más sencillo) o mediante método Simpson (más exigenete tanto en técnica ecocardiografica como en tiempo de realización).
- Distancia del punto E al septo interventricular (EPSS). Se obtiene calculando la distancia más corta entre el punto E y el septo interventricular. El aumento de este valor superior a 7-9 mm indica una disminución de la capacidad miocárdica y tiene una correlación negativa con respecto a la fracción de eyección en ausencia de insuficiencia mitral y aórtica (1). También es valido para valorar la función del ventrículo izquierdo en presencia de movimiento septal anómalo (1). El aumento del EPSS junto con dilatación del VI es un indicador directo del volumen de eyección. Las pendientes DE y EF se han utilizado como indicadores de función diastólica, si bien su uso se ha sustituido por las mediciones Doppler de flujo transmitral. Sin embrago, una pendiente EF disminuida es muy característica de estenosis mitral, una enfermedad muy rara en perros y gatos. La disminución de la pendiente EF también se puede observar con una velocidad disminuida en la relajación ventricular, debido tanto a las altas presiones intraventriculares como al aumento de la rigidez ventricular.
- Índice volumétrico telesistólico (ESVI): realiza la comparación del volumen obtenido a partir del diámetro telesistólico en modo M, mediante la fórmula de Teicholz y referida a la superficie corporal del paciente: ESVI: [7 x (DVIs)3 / DVIs + 2.4] / BSA . Proporciona un buen indicador de insuficiencia miocárdica producida por la sobrecarga volumétrica crónica, muestra buena correlación con la función contráctil intrínseca del ventrículo izquierdo y no depende de la precarga o de la postcarga como la fracción de acortamiento.
En el caso del ESVI, los valores de referencia son:
ESVI normal: < 30 ml/m2
Insuficiencia leve: 30-60 ml/m2
Insuficiencia moderada: 60-90 ml/m2
Insuficiencia grave: > 90 ml/m2
Se puede calcular un análogo referente a la diástole, de especial utilidad en caso de dilatación diastólica utilizando como dato en la ecuación de Teicholz el valor del DIVd y obteniendo el EDVI (índice volumétrico telediastólico). pero se considera normal hasta 100 ml/m2. El EDVI se usa para valorar la carga de volumen del ventrículo en diástole.
De las fórmulas del EDVI y ESVI se pueden obtener valores de de fracción de eyección con valores del 60-70% como normales en perros sanos.
- Intervalos sistólicos: Periodo de pre eyección del ventrículo izquierdo (PEP) o contracción isovolumétrica es dependiente de la precarga y postcarga. Tiempo de eyección del ventrículo izquierdo (ET) depende de la precarga y la postcarga y de la frecuencia cardiaca. Índice PEP/ET, es menos dependiente del volumen y de la frecuencia cardiaca.
- Volumen de eyección y gasto cardiaco: es una medida que depende tanto de la función sistólica como diastólica, así como de la precarga, postcarga y al realizar el cálculo del gasto cardiaca, directamente de la frecuencia cardiaca. Volumen de eyección: integral de velocidad del flujo de aorta (VTI) x área de sección de la aorta (AA). VE: VTI x AA. El cálculo del gasto cardiaco se obtiene multiplicando por la frecuencia cardiaca.
- Índice cardiaco: se obtiene dividiendo el gasto cardiaco por la superficie corporal, obteniendo un índice valorable para animales de diferente tamaño. El índice cardiaco normal en perros es de 3.9 ± 0.4 L/min/m2 : (5,3).
Índices de función diastólica
La diástole se considera como la fase de relajación ventricular, y se extiende desde la apertura de la válvula mitral y comienza el llenado ventricular, hasta el comienzo de la contracción miocárdica (2). La función ventricular izquierda es compleja, y las técnicas de ecocardiografía, en especial mediante el uso de Doppler, nos aportan datos sin necesidad de recurrir a otras técnicas invasivas.
- Tiempo de relajación isovolumétrico: Es el tiempo transcurrido entre el cierre de la válvula aórtica y la apertura de la válvula mitral. (N: 0.06 ± 0.02 s)
- Patrón de flujo transmitral: Valora el llenado ventricular con la presencia de dos ondas, de diferente tamaño; la primera de mayor tamaño, corresponde con la onda E correspondiente al llenado rápido pasivo, y la segunda correspondiente a la onda A que se produce como consecuencia de la contracción auricular. La aceleración y velocidad máxima de la onda E están relacionados con el gradiente transmitral, mientras que el tiempo de deceleración de la onda E esta relacionado con la rigidez y la relajación del ventrículo izquierdo (2). La valoración del índice E/A nos aporta información rápida. Los valores normales oscilan entre 1-1,5. En caso de patrón de tipo restrictivo el índice E/A es mayor a 2, con deceleración rápida y tiempo de relajación isovolumétrico menor. El patrón de relajación anormal se caracteriza por presentar una onda A superior a E con un índice menor a 1.
- Flujo de venas pulmonares. El flujo de salida de las venas pulmonares a la aurícula izquierda, depende del gradiente entre estas estructuras que a su vez dependen de la función ventricular sistólica y diastólica (2). La obtención de datos del flujo referente a una onda o dos positivas en sístole (S) y una onda positiva correspondiente a la diástole temprana (D), y una onda reversa negativa por la contracción auricular (R) (2). Los valores normales para la onda D 0.56 ± 0.14. El análisis de venas pulmonares se debe realizar siempre que obtengamos datos de flujo transmitral alterado.
Uso de valoración de datos de función sistólica y diastólica
La presencia de disfunción diastólica añade gravedad al pronóstico de enfermedades cardiacas. Así, en el caso de perros con insuficiencia mitral y de cardiomiopatía dilatada, produce un aumento de presión dentro del ventrículo izquierdo que se transmite de forma inmediata a la aurícula izquierda y a circuito venoso pulmonar, y provocando un aumento de la presión y mayor posibilidad de edema pulmonar.
La obtención de estos datos pueden aportarnos clínicamente información para realizar una elección terapéutica. Así, por ejemplo la valoración de las diferentes fases de la insuficiencia mitral, la elevación del EDVI nos puede orientar para iniciar un tratamiento con vasodilatadores tipo IECA. Según aumenta este dato nos indicara el uso de diuréticos y en general, aunque depende según autores, al elevarse el ESVI y en función de otros parámetros, pueden indicar el uso de inotropos como el pimobendan.
En caso de pacientes con cardiomiopatía dilatada, la obtención de datos elevados de ESVI, superiores a 100 ml/m2 indican la necesidad de uso de inotropos, y es un dato a valorar en la evolución de estos pacientes pues en caso de mejoría, dichos niveles tienden a disminuir.
Bibliografía:
1. Boon, J: “Evaluation of size, function and hemodynamics”. Manual of veterinary echocardiography. 1998. Ed. Williams and Wilkins. Páginas 151-260
2. Fernandez del Palacio, MJ. “Evaluación de la función ventricular mediante ecocardiografía”. 36 Congreso Nacional de AVEPA. Páginas 21-25
3. Le Bobinnec, G et al. ESAVS course cardiology I. Cardiac imaging. Echocardiography. Páginas 55-73
4. Oyama, M. “Advances in echocardiography”. Veterinary Clinics Small animal Practice 34 (2004) 1083-1104
5. Kittleson, M; Kienle, R: “Echocardiography”. Small animal Cardiovascular Medicine. 1998. Ed. Mosby. Páginas 95-117
6. Bussadori, C; Lombard,C. Proceedings ESVAS coruse cardiology II, III
7. Bussadori, C; Doménech, O. Proceedings curso de ecocardiografía 2005. Madrid